Toxikologie
Behandlungsprinzipien:
1. Sicherung der Vitalfunktionen
(Basis: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf;
erweitert: Drugs, EKG, Defibrillation, Intubation, Zugang)
2. Minderung der Giftresorption
(induziertes Erbrechen (Apomorphin) nur bei Erwachsenen, & Ipecacuaha-Sirup bei Kindern & Erwachsenen)
ansonsten Magenspülung (KI: Säuren, Laugen),
Adsorption (Kohle, besonders bei Tensiden, Benzin, Lösungsmitteln)
Beschleunigung der Darmpassage (Natriumsulfat, Mannit, Laktulose)
(induziertes Erbrechen (Apomorphin) nur bei Erwachsenen, & Ipecacuaha-Sirup bei Kindern & Erwachsenen)
ansonsten Magenspülung (KI: Säuren, Laugen),
Adsorption (Kohle, besonders bei Tensiden, Benzin, Lösungsmitteln)
Beschleunigung der Darmpassage (Natriumsulfat, Mannit, Laktulose)
3. Beschleunigung der Giftelimination
(forcierte Diurese, Minderung der tubulären Rückresorption, Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs, Hämoperfusion, Hämodialyse
(forcierte Diurese, Minderung der tubulären Rückresorption, Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs, Hämoperfusion, Hämodialyse
4. Antidotgabe
5. erweiterte Therapieoptionen (Emetika: Ipecacuaha-Sirup, Apomorphin)
Vergiftungssyndrome:
a) Narkotisches Syndrom:
Klinik: Koma, Hypoventilation, Hypotonie, Druckläsionen
Auslöser: Narkotika, Opioide, Ethanol + Sedativa
b) Anticholinerges Syndrom:
Klinik: trockene gerötete Haut, Fieber, Eksikkose, Mydriasis, Tachykardie, Delirium, Krämpfe
Auslöser: Antidepressiva, Fliegenpilz, Pantherpilz, Tollkirsche
c) Cholinerges Syndrom:
Klinik: Miosis, Bradykardie, Erbrechen, Urinabgang, Defäkation, Tränenfluss, Tachykardie, Hypertonie, Lähmungen
Auslöser: Alkylphosphate, einige Pilze
d) Sympathomimetisches Syndrom:
Klinik: RR, Tachykardie, Fieber, Erregungszustände, Krämpfe
Auslöser: Cocain, Amphetamine, Theophillin, Coffein
Intoxikation mit Medikamenten:
a) ASS
Klinik:
Leicht: ZNS-Stimulation: Erregtheit, Unruhe, Ionenverlust
Zunehmend: Anhäufung von Säuren, kombinierte Metabolisierung + respirat. Azidose
Schwer: Azidose, Hyperthermie, Oligurie, Lungenödem, Exzitationszustände
Therapie:
primäre Entgiftung (Kohle), Ionenhaushalt korrigieren, forcierte alkalische Diurese, Hämodialyse
b) Antiarrhythmika
Klinik: HRST, AV-Block, ZNS: Agitation, Sehstörungen, Tremor, Krämpfe
Therapie: Kohle, hochdosiert Katecholamine, Atropin, passagerer Schrittmacher
c) Tricyclische Antidepressiva
Klinik: Hemmung des Reuptake-Mechanismus der Monoamine
Trias: Anticholingeres Syndrom, HRST, Schock
Therapie: Kohle, Sicherung d. Vitalfunktionen, Volumengabe, Diazepam antikonvulsiv, Na2CO3 kardial
Antidot: Physostigmin
d) Atropin
Klinik: anticholinerges Syndrom (feuerrot, glühend heiß, strohtrocken, total verrückt)
Therapie: ausreichende Oxygenierung, Benzodiazepine bei Krämpfen, physikal. Kühlung, Abdunkelung
Antidot: Physostigmin
e) Barbiturate
Klinik: Bewusstseinsstörung, Atemdepression bis Lähmung, Hypoxie, Schock, Gewebsnekrosen
Therapie: Oxygenierung sichern, Magenspülung + Kohle, forcierte Diurese, Alkalisierung des Harns, Hämodialyse-, perfusion, ausdauernde Reanimation
f) Benzodiazepine
Klinik: Sedierung, Lähmung
Therapie: Kohle + Laxantien, Oxygenierung, Antidot: Flumazenil
g) Betablocker
Klinik: Bradykardie HRST, stark neg. inotrop, ZNS: Müdigkeit, Koma, Krämpfe
Therapie: Kohle, höchstdosiert Katecholamine, Atropin, Glukagon, passagerer Schrittmacher
h) Calciumantagonisten
Klinik: Hypotension ® Schock, bradykarde HRST, Unruhe, Koma
Therapie: Antidot: Calciumgluconat, (nicht bei digitalisierten Patienten), Kohle, Katecholamine, Atropin
i) Eisen
Klinik: hämorrhagische Gastroenteritis, symptomarmes Intervall, Schock, Azidose, Leber-+ Nierenversagen
Therapie: Antidot: Komplexbildner, Desferoxamin
j) Neuroleptika
Klinik: Hypotension, HRST, anticholinerges Syndrom, hyperkinetisch-dyskinetisches Syndrom
Therapie: Volumenzufuhr, Katecholamine, Physostigmin, Biperiden
k) NSAID
Klinik: Tinnitus, Schwindel, Hypotension, Schock, Nierenversagen
Therapie: symptomatisch
l) Opioide
Klinik: Trias: Atemdepression, Koma, Miosis (Mydriasis bei Hypoxie!)
Therapie: Intubation, Beatmung, Schockprophylaxe, Antidot: Naloxon
m) Paracetamol
Klinik:
Früh: Schwindel, Erbrechen
Übergang: Transaminasen, Bilirubin, Quick ¯
Final: Leberenzyme , Ikterus, fulminantes Leberversagen, Nierenversagen
Therapie: Kohle, bei schwerer Intox. Magenspülung; Antidot ACC, allgem. Intensivtherapie; ultima ratio: Lebertransplantation
Intoxikation mit Schwermetallen:
a) Blei
Klinik: glatte Muskulatur ® Kontraktion, Müdigkeit, Kopfschmerzen, hypochrome Anämie, Bleisaum (Zahnfleisch), Bleilähmung, Bleikoliken
Therapie: Ca-Na2+EDTA, D-Penicillin ®Komplexbildung
b) Tetraethylblei
Klinik: Erregung, Krämpfe, Delirium
Therapie: symptomatisch
c) Quecksilber
Klinik: GIT, Nierenschäden, Koliken
chron.: zentralnervöse Manifestation
Therapie: Milch, Eiereiweiß, Magenspülung mit Kohle, Dimercaprol, D-Penicillin
d) Arsenik
Klinik:
Akut: Ödeme, Vasodilatation ® RR¯, Gastroenteritis, Durchfälle
Volumenmangel ® Schock
Chron.: Hyperpigmentierung, kanzerogene Wirkung (Haut, Lunge, Leber)
Therapie:
Akut: Magenspülung, Kohle
Antidot: Dimercaprol
e) Thallium
Klinik:
Akut: unspez. Initialsymptome, ausgepr. Gastroenteritis, Polyneuropathie
ab 2. Woche ZNS-Symptomatik, Haarausfall
ab 3. Woche zentrale Lähmungserscheinungen
Therapie: Berliner Blau » Eisen (III) Hexacyanoferrat (Antidot)
Pestizide
Insektizide
Alkylphosphate
Chlorierte cyclische Kohlenwasserstoffe
Herbizide
Chlorierte Phenoxycarbonsäuren
Bispyridinium-Verbindungen
Organische Lösungsmittel
Alkohole (Methanol, Ethanol)
Ester (Ethylacetat, Butylacetat)
Ketone (Aceton, Methylethylketon)
halogenierte aliphatische Kohlenwasserstoffe
(Dichlormethan, Chloroform, Tetrachlorkohlenstoff, Vinylchlorid, 1,1,2 Trichlorethan)
aromatische KW (Benzol, Toluol)
Allgemein: Aufnahme peroral, transkutan + durch Inhalation
Klinik: ZNS-Erregung: Euphorie, Hallus
ZNS-Dämpfung: Schwindel, Kopfschmerz, Koma, Atemlähmung, organtoxisch auf Leber, Niere, Blutbildendes System, Herz, HRST
Therapie: Oxygenierung, (Intubation, Beatmung), Magenentleerung, Kohle oder Paraffinöl, Laxantien, kein Rizinusöl, keine Katecholamine
Besonderheiten:
Benzol
narkoseähnlicher Zustand, toxische Knochenmarksschädigung
Benzin
Akut: Koma, Atemlähmung, toxisches Lungenödem
Chron.: aplastische Anämie, persönlichkeitsverändernd
Halogenierte aliphatische Kohlenwasserstoffe
hepatotoxisch, nephrotoxisch, Narkose ® Atemlähmung
Methämoglobinbildner:
Phenacetin, Sulfonamide, Primaquin, Nitrite, Nitrobenzol, Anilin, Salpetersäure, Nitrate
Klinik:
Akut: Vergleichbar mit CO-Intoxikation, Zyanose, Müdigkeit, Dyspnoe, Tachykardie, Bewusstseinsstörung, Lebensbedrohung ab 60-80% Met-Hb
Therapie: Toludinblau ® beschleunigt Reduktion
Alternativ: Methylenblau, Thionin, ggf. Austauschtransfusion
Alkohol (Ethanol):
Klinik:
Exzitationsstadium: Euphorie, Erregung, Aggressivität (1,0-2,00/00)
Rauschstadium: Bewußtseinsst., Amnesie, Hypoglykämie (2,0-2,5 0/00)
Narkosestadium: beginnender Schock (2,5-4 0/00)
Asphyxiestadium: tiefes Koma, Areflexie, Schock, Herz-Kreislaufversagen (> 4 0/00)
Methanol:
Klinik: Rauschzustand nur schwach, schwere metab. Azidose, Sehstörungen
Therapie: Natriumbikarbonat, Ethanolgabe, Hämodialyse, Folsäure hochdosiert
Gasvergiftung, Lungenreizstoffe:
a) Kohlenmonoxid » CO
Klinik: O2-Verdrängung aus der Bindung zum Fe2+im Hämoglobinmolekül ® Hypoxie, metab. Azidose (mit steig. Konzentration: Kopfschmerz, Schwindel, kirschrote Hautfarbe, Müdigkeit, Bewusstseinsst., Krämpfe, Koma, Zyanose, Schock, Hypothermie)
Therapie: Oxygenierung, Intubation + Beatmung mit 100% O2, hyperbare Oxygenation (Druckkammer)
b) Blausäure » HCN
Klinik: CN- blockiert in Atmungskette das Fe3+der Cytochromoxidase reversibel ® innere Erstickung durch Blockade der Zellatmung, Hyperpnoe, Erregung, Angst, erst Rotfärbung, dann Zyanose, hypoxische Krämpfe, Tod durch zentr. Atemlähmung
Therapie: künstl. Beatmung mit O2, 4-DMAP (Dimethylaminophenol) i.v., ® Met-Hb-bildung, CN wird gebunden; Na2S2O3 (Natriumthiosulfat) i.v.® Steigerung der Entgiftungskapazität, CN wird schnell zu Rhodanid entgiftet
oRT: Ammoniak, Formaldehyd, Chlorwasserstoff, Fluorgas, CN, CS
mRT: Chlor, Brom, Schwefeldioxid
uRT: nitrose Gase, Phosgen, Ozon
Säuren und Laugen
Klinik:
Säuren: Koagulationsnekrose, metabolische Azidose
Laugen: Kolliquationsnekrose ® erhöhte Perforationsgefahr, metabolische Alkalose
Therapie: reichlich Wasser trinken, keine Neutralisation, kein Erbrechen, keine Kohle, kein Magenausspülen, Schocktherapie, parenterale Ernährung, Glukokortikoide, Analgesie
Gifttiere
Hymenopteren (Bienen, Wespen, Hornissen)
Klinik: Gifte enthalten Histamin, Polypeptide ® Membranschädigung
® Entzündung, enthalten auch Hyaluronidase ® erhöht Membranpermeabilität
CAVE: Allergie
Skorpione (basische Polypeptide, keine Antiseren)
Schlangen (Neurotoxine, Cardiotoxine, Dentrotoxine, Phospholipasen, Proteasen) ® Volumensubst., Intensivtherapie mit Beatmung, Antiserum langsam evtl. Allergie
Fische
Giftpflanzen
Alkaloide:
Tollkirsche: (3-4 Kinder, 10-12 Erwachsene letal), anticholinerges Syndrom
Stechapfel: (wie Tollkirsche)
Strychnin: konvulsiv, tonische Krampfanfälle bei vollem Bewusstsein ® vitale Bedrohung (100-300 mg letale Dosis erw.)
Cystidin: (Goldregen) à Erbrechen, Delir, Krämpfe, Atemdepression (3-4 Früchte für Kinder letal)
Steroid-Alkaloide: Kartoffel, Tomate (In unreifem Zustand)
Ätherische Öle:
schwere Gastroenteritis, Pneumonitis, Lungenödem, Krämpfe, Koma, Atemdepression (Therapie Aktivkohle)
Pilze:
Allg.: Übelkeit, Diarrhoe, Tenesmen, Volumenverlust
Therapie: Kohle, Volumensubst., Antiemetika
Knollenblätterpilz:
Wirkung: α-Amanitin bindet an DNA-abhängige RNA-Polymerase ® Hemmung der Nukleinsäuresynthese
Klinik:
Latenzphase: 6-12-24h
Gastrointestinale Phase: massive Durchfälle, Erbrechen, Exsikkose, hypovolämischer Schock
2. Latenzphase mit scheinbarer Erholung
hepatorenale Phase: toxische Leber- und Nierenschädigung (2-8d), Leberkoma, akutes Nierenversagen
Therapie: primäre Entgiftung, Magenspülen, Kohle, Silibinin-Infusion, hochdosiert PenicillinG-Gabe
ultima ratio: Lebertransplantation
Bakterielle Toxine
a) Botulinus-Toxin:
Wirkung: leichte Kette des Toxins spaltet Exozytose-Proteine ® Hemmung der ACh-Freisetzung aus präsynapt. Speichervesikeln
Klinik: Mydriasis, Doppelbilder, Schlicklähmung, Lähmung bis Apnoe, paralytischer Ileus, kein Fieber
Ursache: Lebensmittelvergiftung
Therapie: Antitoxin, hohe Einläufe, Kohle, Intensivtherapie
b) Tetanus-Toxin:
Klinik: erhöhter Muskeltonus, Spastik, Krämpfe
Therapie: Tetanushyperimmunglobulin, Penicillin G
Rauschmittelintoxikation
Cannabinoide:
Klinik: Entspannung, Intensivierung von, Sinneswahrnehmungen, rote Augen, HF, orthostatische Hypotonie
Cocain:
Klinik: Reuptake-Hemmung von Monoaminen
ZNS-Stimulation: Euphorie,
kardiovask.: RR, Tachykardie, HRST
lokalanästhetisch: auf Schleimhäuten, euphorisch-stimulierend, halluzinativ-paranoid, depressiv
Überdosis: Koma, Krämpfe, Tachykardie, Hypertonie, Angina pectoris ® Myokardinfarkt, Hyperthermie
CAVE: Mischintox. mit Heroin + LSD
Therapie:
symptomorientiert, Benzodiazepine (bei Krämpfen), kurzwirkende Betablocker, Nitrate
Crack:
Klinik: sekundenschnelle Blut-Hirn-Passage ® lebensbedrohliche Herz-Kreislauf-Reaktion
Halluzinogene: LSD
Klinik: Hallus, Schizophrenie, Horror-Trips, Todesangst, bewusstseinserweiternd, Psychosen, Flash-back bis zu Monate danach
Designer-Drogen: Ecstasy » MDMA, MDE » Eve, MDA
Klinik: Kreislaufstim., Tachypnoe, Tremor, Schwindel, Angstfreiheit, Entspannung, Kater, Kopfschmerzen, generalisierte Krampfanfälle, hohes Fieber, Dehydratation
Therapie: symptomorientiert, Volumen, Sauerstoff
Allgemeine Therapieempfehlungen: Sicherung der Vitalfunktionen durch Oxygenierung
Schock: Volumen, Katecholamine (außer bei Schnüfflern)
Sedierung: Beruhigung, Benzodiazepine
Krampfanfälle: Benzodiazepine
Hypertonie: Nitro
ultima ratio: Natriumnitroprussid titrieren
supraventrikuläre Tachkardien: Betablocker
Klausurfragen:
Intoxikation durch Alkylphosphate:
Cholinesterasehemmer, biologisch abbaubar, hoch toxisch, leicht zu resorbieren
m-ACh-Rezeptor vermittelte Symptome (parasympatische Nerven):
Tränen-, Speichelfluss, Bronchialsekretion, Bronchospasmus, Drüsensekretion, Peristaltik steigt, Spasmen im GIT, Miosis, Akomodationsstörungen, Bradykardie, Gefäßdilatation, RR¯, Schweißsekretion, zentrale Atemdepression!!!
n-ACh-Rezeptor vermittelte Symptome (vegetative Ganglien, motorische EP):
Faszikulationen, Tremor, tonisch-klonische Krämpfe, Muskelschwäche, Lähmungen, Parästhesien, Sprachstörungen, Müdigkeit, Bewusstseinseintrübung
Therapie: Bindung an Aktivkohle ggf. Magenspülung, Atropingabe, Oxime (lösen die Bindung der Alkylphosphate ans Serin, Dephosphorylierung, nur bei bestimmten Vergiftungen wirksam wie Parathion, Zeitpunkt des Einsatzes wichtig à Alterung des Enzyms durch nichtenzymatische Abspaltung eines Alkyl-Restes vom Phosphat-Rest)
a) Welche Symptomatik bietet eine Intoxikation mit Botulinustoxin?
b) Worauf ist diese zurückzuführen?
c) Nennen Sie Ursachen für eine solche Intoxikation.
d) Nennen Sie Therapieansätze.
zu a) | · Mydriasis, Schlucklähmung, Atemnot bis Apnoe, paralytischer Ileus |
zu b) | · Hemmung der Ach- Freisetzung aus den Vesikeln · Hemmung der neuromuskulären Übertragung |
zu c) | · Lebensmittelvergiftung · Schönheitschirurgie (Überdosis) |
zu d) | · Botulismus-Antitoxin · Cholinergika: Pyridostigmin |
Intoxikation | Antidot | |
Morphin | Naloxon | Antagonisierung bei Morphinvergiftung muss bei Patienten, die einen lang anhaltenden Arzneimittelmissbrauch betreiben, äußerst zurückhaltend eingesetzt werden. Ursache: Induktion einer akuten Entzugssymptomatik mit lebens-bedrohlicher vegetativer Entgleisung |
Flunitrazepam | Flumazenil | |
Paracetamol | N-Acetylcystein | |
Dicoumarol | Vit-K1 |
Symptomatik | Gift | |
Eisenhutvergiftung | Kribbeln, Brenne, Taubheit von Mund und Gliedern, Übelkeit, Diarrhö, Erbrechen, HRST, Kammerflimmern, Atemlähmung | Deterpenalkaloid Aconitin (in Knolle und Samen) à Na-kanal-Agonist |
Schierling | nach 1-2h, Brennen in Mund, Übelkeit, Erbrechen, Leibesschmerz, Muskelzittern, Krämpfe, aufsteigende Lähmung von Beinen hoch, Atemlähmung | Alkaloid-Gemisch: Coniin und g-Conicein à binden an n-ACh-Rezeptor |
Giftpflanze | Toxin | Molekularer WM | Verlauf | Therapie |
Grüner Knollenblätterpilz Amanita phalloides | Amatoxine (= Amanitine) à zyklische Oktapeptide (Phalloidin) | Binden an RNS- Polymerase II, verlangsamen so die RNS-Synthese in Stoffwechsel- aktiven Zellen | führt zu einer verzögert eintretenden Vergiftung 1) gastrointest. Phase 2) scheinbare Erholung 3) hepatorenale Phase | Hospitalisieren, Magenspülung, Gabe von Laxantien, Verabreichen von Aktivkohle, Wasser, Elektrolytsubstitution SILIBININ |
Wasserschierling | Cicutoxin | hemmt GABAA- Rezeptor und beeinflusst die Funktion von K-kanälen | Aktivkohle, Benzodiazepin-/Barbituratgabe | |
Brechnussbaum | Strychnin | Hemmt den Glycin-Rezeptor (Cl--Kanal) | Benzodiazepine | |
Tollkirche | S-Hyoscyamin, Atropin, Scopolamin | Muskarin-Rezeptor-Antag. | Antidot: Physostigmin- Salicylat | |
Wunderbaum | Ricin | Säurestabiles Protein, B-Kette: Verankerung auf der Zelloberfläche, ermöglicht die Einschleusung in die Zielzelle A-Kette: N-Glucosidase, Blockade der PBS | ||
Herbstzeitlose | Colchicin | Spindelgift |
Substanz | Toxischer Mechanismus | Antidot |
Methanol | Abbau zu Formaldehyd per ADH à toxisch! Weiterer Abbau zur Ameisensäure Kumulation im Auge à Erblindungsgefahr | Ethanol – hemmt den Methanolabbau durch höhere Affinität zur ADH |
Warfarin | Hemmung der VitK-vermittelten Carboxylierung Ca-abhängiger Gerinnungsfaktoren | Vit-K1 |
Paracetamol | Bei Hochdosierung Überschreitung der Konjugationsfähigkeit der Leber à toxische Metabolite binden an die SH- Gruppen der Leberproteine | Acetyl-Cystein à SH-Gruppen-Donor |
Kohlenmonoxid | 300mal höhere Affinität zum Hb als O2 | Sauerstoff à künstliche Hyperventilation zur Förderung der Elimination durch Exhalation |
Zahlreiche Fremdstoffe werden im menschlichen Organismus gegiftet, d.h. zu einer stärker toxischen Substanz metabolisiert. | ||
Substanz | Enzymsystem | toxische Wirkung |
Parathion E605 | CytP450 (à Paraoxon) | irreversible Blockade der Ach-Esterase |
Diazepam | CytP450 (à Oxazepam) | Atemdepression |
Sulfonamide | Acetyltransferase | hämatotoxisch |
Wirkung | Antidot | |
Methanol | ADH (langsam) à Formaldehyd à ADH (schnell) à Ameisensäure à THF (langsam) à CO2 + H2O metabolische Azidose, lokale Wirkung auf das Auge (Erblindung), geringe Lipophilie, langsame Resorption | Ethanol, höhere Bindungsaffinität zur ADH |
Parathion | phosphoryl. Inhibitor der AchE (Alkylphosphat), irreversibel, [Ach]steigt, Muskarin-/ Nicotinvergiftung mit Ach | Atropin, Oxime |
Paracetamol | CytP450 à N-Acetyl-p-Benzochinonimin à Glutathion inaktiviert es à kovalente Bindung an Leberzellproteine | N-Acetylcystein als Sh-Gruppen-Donor/Glutathionersatz |
Cyanidverbindungen | hohe Affinität zu Fe(III) à reversible Blockade der Cytochromoxidase (Häm-Fe) à Atmungskette unterbrochen, die Sulfotransferase Rhodanese wandelt CN- um à Thiocyanat | Hydroxycobalamin, Na-Thiosulfat |
„Dioxine“ sind in der Umwelt ubiquitär verbreitet.
Expositionspfade des Menschen: polychlorierte Dioxine in Fleisch-/Fischprodukten
toxisches Verhalten im menschlichen Organismus: Anreicherung im Fettgewebe, geringe Metabolisierung, HWZ ~ 6-9 Jahre
Effektiver Eliminationsweg: Faeces
Therapie: Magenspülung, Laxantien, Diurese
Wege der Giftelimination:
Primäre Giftelimination: Elimination vor der Resorption durch Adsorption an Aktivkohle, beschleunigte Magen-Darmpassage, durch Laxantien
Aktivkohle innerhalb 1h, bei Substanzen mit enterohepatischem Kreislauf bis zu 6h sinnvoll
Sekundäre Giftelimination: Eliminationsbeschleunigung nach Resorption, forcierte Diurese (bei renal eliminierten Stoffen wie Barbiturate, ASS), Hämodialyse (bei Giftstoffen mit geringer PPB), Hämoperfusion (nur bei hochtoxischen Substanzen wie Paraquot)
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